□ 全媒记者 魏鋆依 沈尚 通讯员 赵海涛 翁建军

2016年8月12日9时50分，上海籍散货船S轮机工长陈某在船工作时不慎坠落至1号货舱底部受伤，经沧州市海上搜救中心救助送进沧州某人民医院进行救治，后因伤势过重而死亡。

违章作业 高处坠亡

2016年7月31日，S轮201615航次从钦州港空载开航，目的港黄骅港，预装煤炭。该轮在钦州港卸货期间1号舱澳梯部分扶手、踏板和护栏被撞坏，开航前由港方派人进行了焊接修理作业，经水手长殷某初步验收，焊接部位正常，澳梯踏板和扶手正常。

8月12日，事发水域天气晴朗，海上泛起微波碧浪，气温达29℃，船舱内较为闷热。8时，S轮召开甲板部工前会，要求水手长殷某、水手徐某和唐某与机工长陈某一起，进入1号货舱检查上一港受损的澳梯焊接情况，并将损坏的澳梯护栏栏杆吊出货舱。

半小时后，徐某和唐某开启1号货舱进行通风。大约9时30分，两人携带安全带和安全绳，受殷某吩咐在1号货舱澳梯口附近10米处待命。

随即殷某离开去找大副，走到3号和4号舱相接处附近，碰见陈某，殷某对陈某说：“你在前面等我一会，我去找大副过来。”殷某说完继续向船尾走去。

不多时，陈某穿着工作鞋、工作服，戴着安全帽径直来到在1号货舱澳梯口并下舱，期间并未与附近待命的徐某和唐某沟通。

一分钟后徐某到澳梯口，下舱前看见陈某正在旋转梯上往下走。随即徐某下舱，下到口门直梯约一半时，听到“砰”的一声，徐某发现陈某坠落至舱底，就赶紧往上爬并呼叫救人。

船上人员现场检查发现陈某头部右侧出血，伤势严重，对其受伤部位进行包扎止血后，船长汪某向沧州海事局VTS中心报告事故险情，请求救助。

13时许，陈某被送到了沧州某人民医院被诊断为院外死亡。

监管把控不到位 船员安全意识弱

从船舶自身来看，1号货舱澳梯第二个平台外侧上下直梯处缺少安全防护栏，人员在平台工作时或者从该平台上下直梯时可能跌落。并且第二个平台下面的直梯外侧缺少安全防护栏，人员上下该直梯时存在跌落危险，其外侧若有安全防护栏可减少人员跌落时的受伤害程度。

从人员自身因素来看，陈某下澳梯前，与待命一起工作的两名水手徐某和唐某之间缺少沟通，而对澳梯焊接情况较为熟悉的水手长殷某也不在澳梯附近，陈某自行下澳梯，缺少人员协助和信息支持。此外，陈某到S轮任职有半个月，仅1个航次，对S轮1号货舱澳梯构造可能不熟悉。

从管理因素上看，S轮对于隐患排查工作不到位，未及时发现并消除在1号货舱澳梯作业时存在高处坠落的隐患；其次规范执行不到位，陈某在澳梯作业期间并未携带安全带、保险绳。并且，事故发生时货舱内属于封闭处所，气温达29℃，较为闷热，而货舱内又有残留煤炭，煤炭属于“已知可以造成耗氧的物质”，事故发生前S轮在1号货舱通风后没有进行空气检测；最后教育培训也不到位，查阅S轮2016年7月29日至8月12日的培训记录，关于SMS体系文件培训有一次，当时一起培训的内容有6项，共1.5课时，对SMS体系文件的培训效果难以保证。

吴船长点评

这是一起船员违章作业、安全监督管理不到位导致船员高处坠落死亡的生产安全责任事故。为了认真吸取事故惨痛教训，防患于未然，航运公司和船员要做到以下几点：

一是航运公司要进一步完善安全管理制度，建立健全安全操作规程并督导船员严格遵守，加强对船舶作业环境各环节危险源辨识，严格落实船舶安全隐患排查闭环运行机制，发现问题，及时整改。

二是航运公司要加强对船员教育培训，提高船员风险防范意识以及生产环境危险因素的辨识能力，尤其是要加强对新上船人员开展关于防范高处坠落、淹溺、中毒窒息、物体打击等应知应会的培训。

三是船员要严格遵守安全生产规章制度，不断提升自身辨识和防控安全风险能力，做好个人人身安全防护，确保安全。